Eisenüberladung durch häufige Bluttransfusionen und myelodysplastische Syndrome

FAQ: Eisenüberladung durch häufige Bluttransfusionen und myelodysplastische Syndrome

Ein Informationsblatt für Patienten
Viele Patienten mit myelodysplastischen Syndromen (MDS) leiden unter einer Blutarmut (Anämie), bei der die Zahl der roten Blutkörperchen oder der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin; ein Blutprotein, das Sauerstoff von den Lungen zu den Körperorganen transportiert) unter den Normbereich sinken. Im Sinne einer supportiven (unterstützenden) Therapie erhalten viele Patienten regelmäßig Bluttransfusionen, in der Regel Erythrozyten-konzentrate. Auch wenn dieses Vorgehen sinnvoll bei der Behandlung einer Anämie ist, gibt es doch eine Kehrseite: das in roten Blutzellen vorhandene Hämoglobin, das die Aufgabe hat, Sauerstoff zu transportieren, enthält Eisen. Eisen ist nur in einer bestimmten Menge für den Körper ungiftig und nützlich. Bei oftmaligen Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten kann der Eisenspiegel im Körper ansteigen. Eine Überladung des Körpers mit Eisen kann gefährliche Folgen haben. Glücklicherweise ist eine Verhinderung einer Eisenüberladung und nötigenfalls eine Therapie möglich!

Bei wem besteht ein erhöhtes Risiko für eine Eisenüberladung?
Die Gefahr einer Eisenüberladung tritt nicht auf, bevor Sie eine Serie von Transfusionen über mehrere Jahre hinweg und ungefähr 30 Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten erhalten haben. Sind im Laufe der Erkrankung über 50 Erythrozytenkonzentrate gegeben worden, ist eine Eisenüberladung oft bereits eingetreten. Menschen, die regelmäßig Bluttransfusionen bekommen, haben üblicherweise eine blasse Haut und klagen über Müdigkeit und Kurzatmigkeit. Das betrifft oft auch Patienten, die ein MDS haben, insbesondere solche mit einer günstigen Prognose (z.B. RA); diese Patienten sind oft stark blutarm, das bedeutet der Hämoglobinwert liegt unter 9g/dl. Wiederholte Transfusionen erhalten ebenfalls viele Patienten, die nach der FAB-Klassifikation eine sideroblastische Anämie (RARS) haben. Bei der sideroblastischen Anämie können die roten Blutkörperchen das Eisen nicht mehr für die Produktion von Hämoglobin verwenden. Bei anderen Blutkrankheiten wie Thalassämie können durch häufige Transfusionen ähnliche Probleme auftreten.

Was ist Eisenüberladung ?
Viele Patienten erhalten 2 Bluteinheiten alle 2-6 Wochen transfundiert. Jede Einheit enthält etwa 250 mg Eisen. Während der Therapie wird Eisen in die Körperorgane eingebaut und nach ca. 20 Transfusionen kann sich eine für den Körper schädliche Menge eingelagert haben. Eisen ist, wenn es in zu hohen Mengen vorliegt, giftig und kann Organe schädigen. Wenn Eisen exzessiv in Herz, Leber, Lunge, Knochenmark und endokrine Organen eingelagert wird, können Herzschwäche, Herzrhythmusstörungen, Leberschäden, Gallenblasenstörungen, Depression, Impotenz, Unfruchtbarkeit, Zuckerkrankheit und zahlreiche weitere Störungen auftreten (1). Zudem kommt es zu einer Eisenablagerung in der Haut. Die Patienten entwickeln im Verlauf eine bronzefarbene Haut.

Wie kann eine Eisenüberladung diagnostiziert werden ?
Das auffälligste Zeichen einer Eisenüberladung ist oft die bronzefarbene Haut. Bei der genauen körperlichen Untersuchung finden sich oft Zeichen der Schädigung an den oben genannten Organen. Die wichtigste Untersuchung ist die Bestimmung des Ferritinspiegels im Blut. Das Ferritin repräsentiert ziemlich genau das gesamte Speichereisen des Körpers. Normale Ferritinwerte liegen unter 310 mg/l. Eine starke Erhöhung des Wertes zeigt eine Eisenüberladung an. Liegt der Wert über 1000 mg/l ist eine Eisenüberladung eingetreten. Fälschlich hohe Ferritinwerte können bei akuten Infektionserkrankungen gemessen werden und dürfen dann nicht verwertet werden. Der Eisenwert im Blut dagegen eignet sich nicht so gut zur Diagnose, da er nur das momentan im Blut zirkulierende Eisen repräsentiert. Liegt eine Eisenüberladung vor, sollte außerdem eine genaue Untersuchung der möglicherweise betroffenen Organe durchgeführt werden. Hierzu gehört ein Elektrokardiogramm (EKG), eine Ultraschalluntersuchung und besser eine Computertomographie von Leber und Milz und eine Überprüfung der hormonproduzierenden Drüsen mittels Blutuntersuchungen.

Wie kann eine Eisenüberladung behandelt werden ?
Für MDS Patienten, die eine transfusionsabhängige Eisenüberladung haben, ist zurzeit nur eine Therapie möglich: der Einsatz eines eisenbindenden Medikaments. Das Medikament Deferoxamine (Desferal) bindet Eisen, so daß es vor allem über die Niere ausgeschieden werden kann. Desferal wird 3 bis 7 Mal pro Woche separat von den Bluttransfusionen als Spritze gegeben. Einige Patienten erhalten 2 mal pro Tag in das Hautfettgewebe subkutane Injektionen. Andere bekommen über einen Zeitraum von 8 Stunden, oft nachts, eine langsame Infusion in die Vene oder ins Unterhautfettgewebe mit Hilfe einer tragbaren batteriebetriebenen Pumpe. Die meisten Patienten verabreichen sich das Medikament selbst, um größtmögliche Unabhängigkeit vom behandelnden Arzt zu erreichen. Einige Patienten scheuen vor der Spritze zurück. Ein ambulanter Krankenpflegedienst ist aber in der Lage, die Spritzen regelmäßig zu geben. Es werden ungefähr 2 g Desferal für jede transfundierte Bluteinheit gegeben. Üblicherweise wird mit einer Dosierung von 1 g begonnen, eine langsame Steigerung bis zu 3 g Desferal täglich ist möglich. In seltenen Fällen bei extremer Eisenüberladung können auch wesentlich höhere Dosierungen gegeben werden. Der Urin verfärbt sich nach der Einleitung der Desferaltherapie bläulich durch gebundenes Eisen. Urinuntersuchung zeigen, wieviel Eisen ausgeschieden wird und welche Dosierung von Desferal erforderlich ist. Auch wenn Desferal nur 6 bis 10 mg Eisen pro Infusion entfernt, kann trotz fortlaufender Transfusionstherapie mehr Eisen ausgeschieden werden als durch die Transfusionen zugeführt wird. Der Erfolg hängt von dem frühzeitigen Beginn der Desferaltherapie ab. Eine rechtzeitige Behandlung sollte innerhalb von 2 Jahren nach Beginn der Transfusionen erfolgen, um so die vorher beschriebenen Folgeerkrankungen einer Eisenüberladung zu verhindern oder zu bessern. Neben dem frühzeitigen Beginn ist die regelmäßige Therapie von entscheidender Bedeutung. Einige Patienten unterbrechen die Desferalbehandlung aufgrund von Nebenwirkungen der Therapie, wegen Hautreizungen an der Infusionsstelle oder wegen Abneigung gegen wiederholte Nadelstiche. Unsere Patienten werden immer wieder ermutigt, die Therapie fortzuführen. Schmerzen durch Nadelpunktionen können durch Cremes mit betäubender Wirkung vermieden werden. Eine andere Möglichkeit ist die Verwendung einer Pumpe, mit der das Medikament langsam in eine Vene infundiert wird (intravenöse Verabreichung) und deren Nadel eine Woche in der Vene verbleiben kann. Außerdem hat sich gezeigt, daß die intravenöse Verabreichung von Desferal effektiver ist als die Gabe unter die Haut (subkutane Verabreichung); eine kürzere Therapiedauer ist möglich. Leider gibt es zurzeit kein Eisenentleerungsmedikament, das als Tablette eingenommen werden kann. In Erprobung befindliche Präparate waren zu nebenwirkungsreich.

Wie kann der Erfolg der Eisenentleerungstherapie überprüft werden ?
Um den Therapieerfolg zu überprüfen, kann neben der Urinuntersuchung am einfachsten der Ferritinwert im Blut regelmäßig bestimmt werden. Die Normalisierung eines stark erhöhten Ferritinwerts dauert allerdings sehr lange, möglicherweise viele Monate. Mit der Normalisierung tritt oft bald auch eine Verbesserung der Organschäden auf. Schäden an hormonaktiven Drüsen bilden sich in der Regel nicht vollständig zurück, während Schäden am Herzen und in der Leber oftmals rückläufig sind.

Welche Nebenwirkungen müssen in Betracht gezogen werden ?
Bei der Therapie mit dem eisenbindenden Medikament Desferal werden folgende Nebenwirkungen beschrieben: Blut im Urin, Sehstörungen, Hautausschlag, Juckreiz, Erbrechen, Durchfall, Magenbeschwerden, Wadenkrämpfe, Fieber, Herzrasen, Schwindel, Schmerzen und Schwellung an der Infusionsstelle. Mögliche Spätkomplikationen können Nieren- oder Leberschäden, Hörverlust oder Linsentrübung sein. Sehr selten kann es zu einer Schädigung der Augennetzhaut durch Desferal kommen. Aus diesem Grund sollte vor und während der Therapie eine augenärztliche Kontrolle der Patienten erfolgen. Ihr Arzt sollte außerdem regelmäßige Hörtests, eine Überprüfung der Leberwerte und der Nierenfunktion vornehmen. Alle Unverträglichkeitsreaktionen sollten sofort ihrem Arzt berichtet werden, der dann über eine Dosisanpassung oder einen Therapieabbruch entscheidet. Auch nach einer Behandlungspause kann der Arzt eine vorsichtige Wiederauf-nahme der Eisenchelation in die Wege leiten. Es wurde berichtet, daß sich bei MDS-Patienten die Blutarmut besserte, nachdem sie eisenentleert waren.

Welche Maßnahmen sind möglich, die eine Eisenüberladung reduzieren helfen ?
Während die Eisenchelation die einzige Behandlungsmöglichkeit für MDS-Patienten mit transfusionsabhängiger Eisenüberladung ist, gibt es ein paar Tipps, wie die Aufnahme von Eisen mit der Nahrung reduziert werden kann. Um die Aufnahme von Eisen durch den Darm zu vermindern, hilft der gleichzeitige Konsum von Milchprodukten, faserreichen Nahrungsmitteln und schwarzem Tee. Ein weiterer Anstieg des Eisenspiegels kann durch die Vermeidung von Alkohol und Tabakrauch verhindert werden. Ganz wichtig während der Eisenentleerungstherapie ist die kontinuierliche Überwachung der Eisena-reicherung in den Organen, um die Gefahr einer Folgeerkrankung zu verringern. Ihre Mitarbeit während der Behandlungszeit ist Grundvoraussetzung für den Erfolg.

Die Verhinderung einer Eisenüberladung und nötigenfalls ihre Therapie ist ein wichtiges Standbein der Behandlung der myelodysplastischen Syndrome. Viele der Patienten haben eine Lebenserwartung von mehreren Jahren, einige Patienten leben mit einem MDS Jahrzehnte. Für diese Patienten stellt eine Eisenüberladung ein großes Problem dar, da die Folgen einer Eisenüberladung sowohl Lebensqualität als auch Lebenserwartung eher einschränkt als das MDS. Insofern kann eine Eisenentleerungstherapie für viele MDS Patienten zu einer Verbesserung der Prognose führen.

Literatur:
ID Insight. Transfusion-Dependent Iron Overload. Quaterly Publication, Iron disorder Institue, Inc. Greenville, S.C.

Iron: Friend or Foe. Iron Disorders Institute, Inc. Greenville, S.C.

Jaeger M, Aul C, Söhngen D, Germing U, Schneider W: Iron overload in polytransfused patients with MDS: Use of L1 for oral iron chelation. Drugs today 28 (1992) 143-147

Jaeger M, Aul C, Söhngen D, Germing U, Schneider W: Eisenüberladung bei polytrans-fundierten Patienten mit myelodysplastischen Syndromen. Münch Med Wschr. 134 (1992) 730-734